根据省医保局办公室《关于切实做好职工医保门诊共济保障机制改革有关宣传工作的通知》（鄂医保办[2023]7号）要求，为进一步加强我市医保政策宣传引导，消解群众疑虑，有效防范化解舆情风险，确保职工医保门诊共济保障机制改革工作稳步实施，特制定宣传解读方案如下：
一、统一宣传口径
对随州市职工医保门诊共济保障机制改革的宣传解读，由市医保局统一制定宣传解读口径（详见附件），各地以文字、图片、视频等方式通过报纸、网站、电视、广播、微信公众号和宣传册、宣传栏、宣传展板等途径对外进行传播的，要按照市局统一口径进行宣传，各地要做好文字审稿，避免出现政策性、敏感性错误。
二、把握宣传重点
突出个人账户“小共济”与门诊保障“大共济”，个人账户划入与门诊费用纳入报销同步改革等政策重点，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义，引导参保人充分理解门诊共济保障政策的意义和必要性，打消群众疑虑。突出普通门诊费用报销政策、报销流程和个人账户使用等政策重点，以问答、流程图等通俗易懂的方式进行宣传，切实提高参保单位、参保人对政策的知晓率，切实让群众享受到政策带来的实惠。
三、措施和要求
（一）加强组织领导。职工医保门诊共济保障改革宣传是一项持续性宣传，市医保局职工医保门诊共济保障改革宣传解释工作由待遇保障科、办公室牵头负责，市医疗保障服务中心负责做好对市直参保单位和参保职工的宣传工作。各县、市、区医保局要结合本地实际制定宣传工作方案，精心组织宣传解读工作。
（二）广泛开展媒体宣传。积极通过报纸、广播、电视等传统媒体与网站、微信公众号、短视频等新媒体方式进行政策宣传解读，组织动员干部职工进行扩散转发。各地要聚焦群众反映问题，有针对性的进行宣传报道，集中回答群众疑虑，注重以实际案例、数据等群众易于接受的方式宣传改革为群众带来的实惠。
（三）深入一线宣传。用好定点医疗机构、零售药店和医保服务窗口、便民服务中心等宣传阵地，利用宣传册、宣传栏、宣传牌、宣传墙进行政策解读，通过在定点医疗机构设置政策咨询台、绿色服务通道等方式，进一步做好群众就医服务。组织开展“进机关、进企业、进社区”活动，划分区域，包干到人，以集中宣传、会议宣讲、专题讲座、新媒体宣传等形式持续开展职工医保门诊共济政策宣传工作，了解参保职工医保方面的困难，帮助解决合理诉求，做到“政策送上门”，不断增强参保职工对医保工作的获得感、幸福感、满意感。
（四）开展逐级培训。组织各基层医保部门、经办机构开展培训，培养一批政策宣传骨干。加强对窗口工作人员、电话接听人员、信访接待人员政策宣传培训，确保一线工作人员全面、准确掌握政策，耐心细致地做好对群众的宣传解释工作。重视定点医疗机构医务工作者的宣传作用，组织对定点医疗机构政策培训，进一步统一思想，向患者做好正面、准确的宣传引导。
（五）做好舆情处置。建立舆情监测和处置机制，密切关注舆论，联合有关部门，积极开展网络互动，动员干部职工做好网络舆论引导，一旦发现重大造谣失实等言论，及时商有关部门依法依规处置。各地要切实增强舆情敏感性，做好本辖区内舆情管控工作，如遇重大突发情况，要及时报告。
附件：随州市职工医保门诊共济保障机制改革问答
随州市医疗保障局
2023年2月10日
随 州 市
职工医保门诊共济保障机制改革问答
一、问：为什么要开展职工医保门诊共济保障机制改革?是想要解决什么问题?
答：这项改革是适应国家医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。改革前，统筹基金保住院、个人账户保门诊，出现了参保职工“没病的用不了，有病的不够花”,一方面，健康状况较好的年轻群众和健康群众医保卡里的钱(个人账户余额)躺着不动，另一方面，退休群众和患病群众结存不够用，就只能自掏腰包，特别是长期患病的群众迫切希望建立普通门诊统筹。国家和省要求建立门诊共济保障机制，就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实需要治病的人身上。
2022年9月，我市按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）的部署要求，制定出台了《随州市职工基本医疗保险普通门诊共济保障实施细则》（随政办发【2022】26号），2022年12月31日正式实施。
二、 问：改革后，参保人保障提升体现在哪些方面?
答：一是互助共济功能提高，门诊需求多、患病多的参保职工获益明显。 之前不报销的门诊医疗费纳入报销范围，长期患病的参保职工，往往是医保卡上的钱减少数百元、统筹基金报销数千元，获益远超个人医保卡减少金额，有效减轻门诊就医费用负担。二是个人账户实现家庭共济。改革前，医保卡上的钱只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女也可以使用，实现了统筹基金“大共济”、个人账户“小共济”。 三是拓宽了使用范围。 改革后，医保卡上的钱不仅可以继续在医院看病和药店买药，还可以在药店买医疗器械、医用耗材，未来还将实现本人及家人参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。
三、问：有网民称改革后虽然门诊费用能报销，但在药店享受待遇不够方便，对此该怎么看?
答：为了方便患者就近报销，本次改革提出将符合条件的定 点药店用药保障服务纳入门诊用药保障范围。参保患者原来在定点药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。本次改革将实施支付方面的创新。一是支持患者持外配处方到定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民可及的作用。二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，提高享受待遇的便捷性。三是探索推进电子处方流转，更好解决网购药结算的需要。此外，我们还将协同相关部门在家庭医生签约服务、基层医疗卫生机构和定点药店配药联动上，推动医疗机构开设方便门诊，提高医疗服务可及性，方便群众看病就医。
四、问：有人认为医保卡上的钱变少了、吃亏了，是真的吗?
答：改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。不仅如此，改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。
五、 问：门诊保障方式改革后，参保职工在药店购药是否方便？
改革后，参保职工在药店购药不受影响。2023年，我市正在加强研究将符合条件的定点零售药店纳入职工门诊保障范围，支持外配处方购药，目的就是方便患者就近报销，减轻费用负担。
一是参保职工个人账户余额，和以前一样，可以在任何一家定点药店购买医保目录内药品。二是信息系统配套功能完善后，参保职工还可以凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店享受统筹基金报销待遇。
六、问：普通门诊可以报销了，会不会影响原有的门诊慢特病待遇?
答：这次新建立的门诊共济和门诊慢特病(俗称的门诊慢性 病、门诊重症、门诊大病等)是两项单独的门诊保障政策，分别记账，费用互不挤占。以前只有门诊慢特病的门诊费可以报销，不是门诊慢特病的，比如感冒、肠胃炎等都只能用医保卡上的钱， 改革后这些门诊费用超过起付线部分也可以报销，由统筹基金支付。同时，门诊慢特病的政策依然保留，取得资格的患者仍按规定报销。
七、 参考案例
我市退休职工李先生，月缴费基数为4500元，其年度门诊看病医疗费用发生额为2500元。
改革前，门诊看病只能使用个人账户，每月个人账户划入180元，年划入2160元。年个人账户全部扣除后，自己还需要出340元。
改革后，门诊看病可以使用个人账户和门诊统筹报销，每月 个人账户划入70元，年个人账户划入840元，门诊统筹基金最高支付限额为1600元。退休人员门诊统筹年度累计起付标准为400元，三级、二级、 一级医疗机构的报销比例分别是65%、75%、85%。
当李先生在一级医疗机构 (含乡镇卫生院、社区卫生服务中心) 就诊时，医保可报销(2500-400)*85%=1600元（封顶），个人账户+统筹基金报销840+1600=2440元，自己仅需出60元，比改革前少出340-60=280元；
当李先生在二级医疗机构就诊时,医保可报销(2500-400)*75%=1575元，个人账户+统筹基金报销=840+1575=2415元，自己仅需出85元，比改革前少出340-85=255元。
当李先生在三级医疗机构就诊时，医保可报销(2500-400)*65%=1365元，个人账户+统筹基金报销=840+1365=2205元，自己仅需出295元，比改革前少出340-295=45元。
这里也可以看出，对发生的同样金额的医疗费，到基层医疗 机构就医能报销更多，通过差异化的报销政策，即鼓励大家“小病到基层、大病到医院”,又对门诊费用较高的参保职工提供了更加有力的保障。